Клиника, диагностика и рациональная терапия эпилепсии: современные аспекты

Эффективное восстановление утраченных функций мозга у больных с эпилепсией является не простой задачей современной медицины.

Круг заболеваний, с которыми приходится дифференцировать эпилепсию, довольно широк — от спазмофилии в детстве до сосудистых и атрофических поражений мозга в пожилом и старческом возрасте. В литературе часто смешивают понятия эпилептического припадка как общебиологического явления и эпилепсии как болезни.

Эпилепсия — это заболевание, характеризующееся повторными (двумя или более) эпилептическими припадками, не спровоцированными какими-либо определёнными причинами, а эпилептический припадок — это стереотипное нарушение поведения, эмоций, моторных, сенсорных функций, сознания, короткое по времени.

Необходимо особо отметить, что одиночные эпилептические припадки не представляют собой эпилепсию. Диагноз эпилепсии можно ставить, если в анамнезе два эпилептических припадка и более.

Если приступы развиваются на почве перенесенных органических поражений центральной нервной системы (черепномозговые травмы, инфекции, интоксикации), то речь идет об эпилепсии как самостоятельной нозологической единице, развивающейся по принципу второй болезни. Если же имеется активно текущий церебральный процесс (опухолевый, воспалительный, паразитарный и др.), то эпилептические припадки в этих случаях следует рассматривать как синдром при соответствующем процессе. Кроме того, встречаются эпизодические эпилептические реакции в ответ на действие чрезвычайной экзогенной вредности.

Эпилептическая реакция, эпилептический синдром и эпилепсия требуют различной врачебной тактики и нуждаются в четком разграничении. Дифференциальная диагностика важна здесь не только для решения терапевтических и профилактических задач, но и для рассмотрения социальных и правовых вопросов.

Эпилепсия — одно из наиболее распространённых заболеваний нервной системы, тяжёлое по течению, но потенциально излечимое.

Распространенность её в развитых странах составляет 5-10 случаев на 1000 населения. В развивающихся странах — 3,6 на 1000 в Индии, до 40 на 1000 в сельских районах Нигерии. В странах СНГ распространённость эпилепсии варьирует от 0,96 до 10 на 1 000 населения.

В последние годы отмечаются существенные различия в динамике этого показателя между возрастными группами. В течение нескольких первых месяцев после рождения отмечается самая высокая заболеваемость, которая снижается после второго десятилетия и вновь резко возрастает в пожилом возрасте.

Каждый 10-й человек страдает латентной эпилепсией, каждый двадцатый имеет в жизни, по крайней мере, один эпилептический припадок (что составляет 5% населения земного шара). Каждый 150-й человек страдает эпилептической болезнью, у 20-30% больных заболевание является пожизненным. Из 40млн больных эпилепсией в мире более 75% не получают адекватного лечения.

Вероятность эпилепсии в популяции составляет около 0,5-3%. Эпилепсии матери увеличивает вероятность эпилепсии у ребенка до 4-7%, эпилепсия у отца — до 2-4%. При эпилепсии у обоих родителей вероятность заболевания ребенка составляет 10-15%.

Смертность больных эпилепсией в 2 — 3 раза превышает таковую в общей популяции лиц, сопоставимой по полу и возрасту, и наступает в результате развития острой гипоксии мозга или падения гемодинамики во время приступа.

История изучения эпилепсии насчитывает века. Воображение людей поражали тяжесть и своеобразие судорожного припадка, который чаще всего наступал неожиданно, в разнообразных ситуациях, нередко при большом скоплении людей.

Её называли «священная» не только потому, что это заболевание имеет божественное происхождение, а потому, что оно поражает самую главную часть «души» — головной мозг. Апулей (II в.н.э.) писал, что болезнь «парализует царственную часть души, закупоривая и приводя в расстройство её божественные пути и проходы мудрости». И далее: «Она действительно поражает именно разумную часть души, которая свята в наивысшей степени».

Противоположностью названия «священная» было другое — «демоническая болезнь», обусловленная будто бы вселением в человека демона.

В Древнем Риме довольно распространённым названием было morbus comitalis — болезнь «заседающих». Если у кого-либо из римских сенаторов случался эпилептический припадок, заседание немедленно прекращали, так как припадок расценивали в качестве указания на неправильный ход заседания.

Некоторые названия указывают на факторы, способствующие появлению эпилепсии. Так, её именовали «болезнью пиршества», потому что злоупотребление спиртными напитками и переедание провоцировали приступы. А название «болезнь Геркулеса» отражало необычную физическую силу, проявляемую отдельными людьми при конвульсиях.

В средние века было широко распространено название «падучая болезнь», отражающее внешнюю картину припадка. Употреблялись и многие другие термины.

Из многочисленных названий наиболее приемлемым оказался термин «эпилепсия». Впервые он появился в рукописях Авиценны в Багдаде (XI в.н.э.). С тех пор этот термин применяют почти повсюду. Греческое слово «эпилепсия» в переводе означает «схватываю». Этот термин отражает состояние побежденного, схваченного или поражённого и наводит на мысль о том, что какая-то внешняя сила овладевает человеком и наносит ему удар.

С течением времени все больше мыслителей, философов, врачей, учёных стали высказывать мысль о том, что эпилепсия — болезнь, а не проклятие.

В медицинских сочинениях отца современной медицины Гиппократа имеется много относящихся к эпилепсии наблюдений. Эпилепсия рассматривается как болезнь головного мозга, вызываемая естественными, а не сверхестественными причинами. Гиппократ и значительно позже Гален подразделяют эпилепсию на две формы: генуинную, или идиопатическую, при которой поражается мозг, и симптоматическую, когда болезнь «исходит» из какой-либо части тела.

Позже термин «генуинная эпилепсия» стал применяться для обозначения случаев эпилепсии, причина которых остается неустановленной даже после тщательного клинического обследования больного, а в последнее время этот термин заменили на термин «криптогенная эпилепсия».

В настоящее время эпилепсию рассматривают как заболевание, в основе которого лежат два фактора: наследственный, в виде повышенной судорожной готовности мозга, и экзогенный, обычно связанный с органическим поражением мозга.

Наиболее частыми причинами развития эпилепсии являются нейроинфекции (21,7% случаев), тяжелые черепномозговые травмы (18,8%), объемные образования головного мозга (18,8%), острые нарушения мозгового кровообращения (10,1%), перинатальная энцефалопатия (8,7%), корковые дисплазии (4,3%); туберозный склероз, мезиотемпоральный склероз и синдром Стэрджа—Вебера (в сумме 1,5—3%).

Эпилепсия в 2/3 случаев сопровождается выраженной умственной отсталостью.

Больному и его близким следует знать и помнить о целях лечения и необходимости точного выполнения указаний врача; о том, что лечение продлится не менее 2-5 лет в зависимости от характера эпилепсии; о недопустимости самовольно изменять лечение под угрозой утяжеления болезни; о том, что большинство лиц, имеющих эпилепсию, живут полноценной жизнью, не отличаясь существенно от здоровых. Больному нужно принять ряд ограничений и дополнительных аспектов в жизни для достижения оптимального эффекта терапии. Больной или его родственники должны вести календарь припадков, позволяющий врачу оценить ход лечения и дисциплинирующий пациента. Рекомендуется отмечать обстоятельства возникновения, протекания и прекращения припадка, что может быть использовано для выявления факторов, провоцирующих приступы, и выработки тактики немедикаментозного лечения.

Следует устранить факторы, способствующие появлению припадков, соответственно скорректировав поведение, режим активности больного. Пациент должен иметь достаточный и регулярный сон. Противопоказаны преждевременные пробуждения. Жизнь пациента должна быть полной, активной и интересной в меру его возможностей. Душевный комфорт является антиэпилептическим средством.

Стресс, отрицательные эмоции, насильственные методы воспитания провоцируют эпилептические приступы и ухудшают течение заболевания. Гиперопека и повышенное внимание к больному в конкретной связи с припадками приводит к учащению приступов из-за неосознаваемого (или осознаваемого) стремления больного воспроизводить ситуации повышенного положительного сочувственного внимания со стороны близких.

Следует избегать воздействий, снижающих эпилептический порог: гиперинсоляции и перегрева; избыточного приема пищевых продуктов, содержащих психостимулянты (чай, кофе); полностью исключить алкоголь. Также необходимо избегать препаратов, назначаемых по другим показаниям, и снижающих порог эпилептической готовности. Это, прежде всего, антигистаминные, антидепрессанты, хлороквин, антагонисты допамина, индометацин, интерферон, изониазид, местные анестетики, нейролептики, пирацетам, церебролизин, простагландин, симпатомиметические стимулянты (фенитиллин, пемолин, метилфенидат), вазопрессин, виростатики и цитостатики, пенициллин в больших дозах. Особенно опасны теофиллин и его дериваты, антигельминтозные средства хинолон и пиперазин. При операциях противопоказан наркоз кетамином.

Вакцинации и десенсибилизирующая терапия для большинства препаратов сходны с рекомендуемыми всем пациентам. В отношении некоторых препаратов существуют ограничения или противопоказания:

— из-за опасности аллергических реакций, особенно нежелательных при лечении эпилепсии, вакцинацию от дифтерии следует проводить вакциной со сниженным содержанием антигенного компонента «d»;

— есть сообщения о провокации эпилептических припадков вакцинами от ветряной оспы, гепатита А, пневмококка, менингококков, потому применение их допустимо только в случаях крайней необходимости;

— противопоказана вакцинация цельным вирусом коклюша, парентеральная вакцинация против тифоидной и паратифоидной лихорадки и холеры.

Сохранение душевного равновесия близких больного является немаловажным фактором успешного лечения.

Нужно знать, что приступ сам по себе не опасен в отношении жизни или долгосрочных перспектив здоровья. Если припадки происходят в отсутствие врача, окружающим больного лицам следует соблюдать спокойствие, выполнять простые, но необходимые действия и внимательно наблюдать за ходом припадка, отмечая (желательно по часам) его длительность и особенности различных его фаз. Если под рукой имеется видеокамера, можно припадок заснять, что позволит предоставить полезную информации для врача.

Припадок не требует специальных медицинских мер. Следует расстегнуть и распустить стесняющую одежду, удалить больного от потенциально повреждающих предметов, при возможности положить его на бок, а голову на мягкое. Не следует стараться раскрыть рот или что-либо помещать в рот больного. В случае смещения съемного зубного протеза, его следует извлечь. По завершении приступа убедиться в отсутствии повреждений и удобно уложить больного, обеспечив доступ свежего воздуха. По возвращении сознания объяснить ему случившееся, успокоить.

Вызов скорой помощи необходим в случае серьезных повреждений, необычной продолжительности припадка (более 7-10 мин), затянувшегося бессознательного состояния, повторения припадка.

Каких-либо лекарств во время приступа обычно не требуется.

Наиболее часто причиной припадков служит нарушение дозировок и регулярности приема лекарств, так что наиболее разумным является восстановление и стабилизация дозировки, обеспечивающей необходимый терапевтический уровень препарата в крови.

Развитию припадков способствуют такие факторы, как бессонница, ограничение социальных контактов, бездеятельность, монотонная фиксация внимания, релаксированное состояние, утомление, дефокусировка зрения, страх, депрессия, психический стресс. Около 30% пациентов связывают развитие приступов со скукой, возбуждением или гневом.

Интересный образ жизни, активная деятельность способствуют урежению приступов. Приступы могут быть подавлены каким-либо случайно найденным приемом (например, трение конечности или определенной области тела, обычно той, с которой начинается приступ; сжатие рук в кулаки, занятия музыкой, рисованием, моделированием).

Среди больных эпилепсией нередко отмечается неблагоприятная психосоциальная семейная обстановка (чаще всего алкоголизм родителей, неполная семья, насильственные методы воспитания).

Психические нарушения при эпилепсии встречаются часто и составляют существенную проблему в лечении. Часть психических симптомов вызвана первичным структурным или метаболическим поражением мозга, проявлением которого является эпилепсия. К ним относится задержка умственного и психического развития в детском возрасте, обусловленная пре-, перинатальными или постнатальными поражениями, метаболической энцефалопатией при наследственных заболеваниях мозга (фенилкетонурия и др.); нарушениями развития мозга, связанными с хромосомными дефектами.

При этом также характерны интеллектуальные, гностические, коммуникативные расстройства в виде умственной отсталости, аутизма, депрессии, развивающиеся остро или подостро психозы, находящиеся в определенных соотношениях с собственно эпилептическими припадками.

Собственно эпилептологическую проблему представляют нарушения психики, в результате самих эпилептических процессов. Они частично обусловлены социальными факторами (дискриминация), ведущими к низкой самооценке, затрудняющими адаптацию больного. Трудности школьной адаптации приводят к задержке умственного развития не только и не столько из-за эпилептических процессов, сколько из-за педагогической запущенности. Это в свою очередь приводит к эмоциональным расстройствам, в основном, к тревоге и депрессиям. Гипосексуальность и более высокая частота самоубийств у больных эпилепсией, очевидно, являются проявлением тех же факторов. Изменения личности при эпилепсии неспецифичны.

Выявление механизмов различных форм эпилепсии имеет значение для разработки новых фармакологических противоэпилептических препаратов.

Для установления диагноза основным является клиническое исследование. Из дополнительных методов важнейшая роль принадлежит электроэнцефалографии (ЭЭГ), применяются также и различные методы нейровизуализации (КТ, МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ). При подозрении на дизметаболический, дегенеративно-наследственный тип патологии или инфекционный церебральный процесс проводятся лабораторные, биохимические, иммунологические и другие специальные исследования.

При клиническом обследовании важнейшая роль принадлежит опросу больного и его близких с описанием течения заболевания и припадков, если есть возможность, с использованием их видеозаписи.

Целью противоэпилептической терапии, не формулируемой явно, является излечение больного от эпилепсии.

Целью фармакотерапии является полное прекращение припадков без нервнопсихических и соматических побочных явлений и обеспечение педагогической, профессиональной и социальной адаптации пациента. Этот результат может быть достигнут у половины всех больных эпилепсией. Приблизительно в 30% случаев прекращение припадков может быть достигнуто при дозировках препаратов, вызывающих те или иные побочные эффекты. Однако, когда они наблюдаются у больного с выраженной задержкой психомоторного развития на фоне органического поражения головного мозга, без реальной перспективы существенного улучшения общего нервно-психического и социального статуса, такие побочные эффекты считаются приемлемыми в качестве платы за избавление от тяжелых приступов. При этом нередко удаётся снизить частоту или тяжесть приступов до терпимого уровня для больного и его близких.

Фармакотерапия почти во всех случаях должна быть продолжительной и интенсивной, а все противоэпилептические препараты являются потенциально токсичными. В определенных случаях они приводят к психоневрологическим и соматическим, иногда необратимым, нарушениям; обладают тератогенными свойствами.

Помимо специфических побочных эффектов, присущих каждому из препаратов, существует и общее для всех них влияние на уровень бодрствования, внимания, интегративные процессы мышления, памяти, поведения и эмоций, интеллектуальные показатели. Это имеет особенное значение в детском и подростковом возрасте, с которым в основном и связана эпилепсия. В случаях неправильного назначения препаратов затрудняются процессы адаптации и обучения.

Кроме того, после отмены длительного применения некоторых препаратов утрачиваются знания и навыки, приобретенные на фоне противоэпилептического лечения. Поэтому принятие решения о лечении эпилепсии является чрезвычайно ответственным актом и основывается на соотнесении положительных результатов, которые дает лечение, и тех побочных эффектов, которые могут из него последовать, а назначение противоэпилептических препаратов начинают при уверенном диагнозе эпилепсии и убежденности в необходимости лекарственного лечения у данного конкретного больного.

Перед началом лечения больному следует провести полное общее клиническое обследование (включающее определение массы тела и измерение артериального давления) на выявление возможных соматических и неврологических нарушений, которые могут иметь отношение к побочным эффектам препаратов или являться причиной некурабильности.

Правильность выбора препарата в соответствии с формой эпилепсии — основа успеха лечения. Неправильно выбранный препарат не только не окажет положительного влияния, но может вызвать учащение, утяжеление или появление нового типа приступов, затянув процесс лечения и подорвав на самом начальном и ответственном этапе веру в успех у больного и врача.

Противоэпилептические препараты выбирают в зависимости от формы эпилепсии и характера эпилептических припадков. В соответствии с вероятностью благоприятного эффекта их делят на препараты первого (предположительно наиболее эффективного для данной формы), второго и третьего или дальнейшего выбора.

Фармакологическое лечение должно быть строго регулярным. Даже однодневный перерыв может вызвать длительный срыв ремиссии или эпилептический статус. Все противоэпилептические лекарства следует принимать во время, или сразу после еды, или с большим количеством жидкости.

Условием отмены противоэпилептических лекарств является: 1) срок ремиссии, соответствующий форме эпилепсии; 2) отсутствие в ЭЭГ выраженной патологической активности, не обязательно эпилептиформной. Отмена проводится методом постепенного снижения шагами по 1/8 суточной дозы на протяжении 6-12 мес. — при более доброкачественных эпилепсиях выбирается темп ближе к 6 месяцам, при остальных — ближе к году. В течение этого периода больному раз в 2-3 месяца проводят контрольные исследования ЭЭГ.

Рецидивы после отмены успешной лекарственной терапии возникают в 20-25% случаев у детей и в 30-40% у взрослых. Продолжительность лечения определяется формой эпилепсии, возрастом больного и рядом индивидуальных особенностей.

При большинстве эпилепсий нельзя отменять противоэпилептические лекарства в пубертатный период.

Обобщенный прогноз эпилепсии благоприятный. В 70-80% случаев 20 лет спустя после первого приступа имеет место не менее чем 5-летняя ремиссия, а 50% этих лиц не принимают противоэпилептических лекарств.

Бурное развитие нейрофармакологии, синтез новых высокоэффективных антиконвульсантов, принципиальный пересмотр многих механизмов лечения эпилепсий позволили повысить эффективность противоэпилептической терапии и улучшить прогноз заболевания. Тем не менее, эффективность фармакотерапии во всем мире в настоящее время пока не превышает 70—75%. Так, по данным ВОЗ, число больных, резистентных к стандартной терапии противоэпилептическими препаратами, достигает даже 30%, а при комбинированном применении антиконвульсантов (количество которых иногда достигает 5) резко может повыситься риск осложнений без существенного повышения терапевтического эффекта. В связи с этим все большее значение на современном этапе при лечении придается комплексной терапии с использованием сочетания медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.

Применение методов нелекарственной терапии эпилепсии определяется необходимостью оказания помощи больным с фармакорезистентностью, а также возможностью улучшить результат при минимальных фармакологических нагрузках.

В каждом случае эпилепсии необходим тщательный психо-социальный анализ и попытка применения как дополнительного (а в некоторых случаях и единственного) подхода метода нелекарственного воздействия на течение процесса.

В комплексной терапии эпилепсии потенциально важ​ное место занимают такие немедикаментозные методы воздействия, как диетотерапия, рефлексотерапия, фитотерапия, лечебная гимнастика, психотерапия, кетогенная диета.

Одним из наиболее распространенных приемов немедикаментозного лечения был и является экзорцизм (изгнание духов), клинически точно описанный в Евангелии от Марка и в житиях многих святых. Механизм таких воздействий, осуществляемых в рамках традиционной культурно-социальной среды, модифицирует и мотивирует поведение исцеляемого на подавление эпилептической активности собственного мозга. Религиозная ангажированность сама по себе служит лечебным фактором.

В традиционной восточной медицине применяется иглоукалывание, дающее, по китайским источникам, 92-95% улучшений. Снижение частоты эпилептических приступов наблюдается и у пациентов, практикующих медитацию йогов.

При этом, имея в виду тенденцию (нередко оправданную) больных эпилепсией уклоняться от лечения, предлагаемого врачом, больному следует осознавать опасность отмены лекарств под влиянием целителя. Хотя нет оснований сомневаться в возможностях традиционных методов модуляции эпилептичеких припадков, отсутствие надежно обоснованных данных об их эффективности и развитой системы лицензированных специалистов делает эти методы небезопасными.

Единственным диетическим методом лечения эпилепсии, имеющим научное обоснование и разработанные принципы практического применения, является кетогенная диета, физиологической основой которой является создание в организме условий, сходных с теми, что наблю​даются при длительном голодании. Этот эффект достигается переходом на питание преимущественно жирами и в малой части протеинами при почти полном исключении углеводов. Такая диета может применяться с годовалого возраста.

Наконец, в случаях, когда консервативные методы оказываются неэффективными, а форма заболевания отвечает определенным показаниям, применяется хирургическое лечение.

Хирургическое лечение эпилепсии в настоящее время осуществляется в двух направлениях: это проведение классических операций и малоинвазивных хирургических вмешательств.

Хирургическому лечению подлежат больные с частыми тяжелыми припадками или тяжелыми когнитивными и поведенческими нарушениями, неподдающимися консервативному (в основном фармакологическому) лечению.

Развитие новых технологий в области нейронаук привело к появлению специфических методов терапии, основанных на различ​ных механизмах стимуляции мозга по методике БРТ и мультирезонанса.

В МЦ «Ледум» в рамках лечения эпилепсии проводится комплексная терапия больных с применением аппаратно-программного комплекса «ИМЕДИС-ЭКСПЕРТ» с системой мультирезонансной терапии.

С помощью ВРТ мы можем достоверно выявлять причины развития эпилепсии, а на основании анализа резуль​татов, полученных при применении вегетативного резонансного теста, индивидуально подбирать программы индук​ционной терапии частотами ритмов мозга человека, изготовлять индивидуальные биорезонансные частотные препараты, подбирать и назначать гомеопатические препараты, проводить резонансно-частотную терапию.

Получаемые нами результаты лечения пациентов с эпилепсией дают основание утверждать, что комплексная мультирезонансная терапия позволяет достичь значимых положительных изменений в нервной систем больных. Так, у наших пациентов отмечается уменьшение среднего ко​личества приступов и их длительности, а также наблюдается положи​тельная динамика по данным регистрации биоэлектричес​кой активности мозга.

Наибольшие положительные изменения проявляются в период 1-3 месяца после терапии, через 5—6 меся​цев требуется дополнительный курс лечения.

Таким образом, комплексное использование индиви​дуально подобранных программ индукционной терапии частотами ритмов головного мозга человека для лечения эпилепсии может существенно по​мочь в борьбе с этим тяжелым заболеванием ЦНС.

Кроме того, с помощью ВРТ можно подобрать оптимальный для пациента противосудорожный препарат и его дозу, протестировать уровень психологической, токсической и экзогенных нагрузок, состояние им​мунной системы.

Благодаря всему этому мы в 95% случаев добиваемся полного излечения пациентов, признанных безнадёжными академической медициной. С помощью ВРТ и БРТ мы достигаем гармонизации и улучшения психоэмоциональ​ного состояния организма, снятия депрессии, повышения работоспо​собности, что в немалой степени помогает лучшей соци​альной адаптации пациентов.

Литература

1.​ Бологова Т.В. Клинико-статистическая характеристика больных эпилепсией и анализ взаимоотношений в их семьях //Автореф. дисс. канд. мед. наук. – Томск, 2000. – 21с.

2.​ Броди М. Течение и рациональная терапия эпилепсии // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — №10. – С. 62-66.

3.​ Гимранов Р.Ф., Мальцева Е.А., Еремина Е.Н. и др. Комплексная мультирезонансная терапия эпилепсии и болезни Паркинсона // Тезисы и доклады XII Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии». Часть I. М.: ИМЕДИС, 2006. – С. 89-91.

4.​ Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б. Лечение эпилепсии: рациональное дозирование антиконвульсантов. – С.-Пб.: Речь.- 2000. — 201 с.

5.​ Гусев Е.И., Гехт А.Б. Эпилепсия. Социальные аспекты, консервативное и хирургическое лечение // 2-я Восточно-Европейская конференция «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология». – Украина, Ялта-Гурзуф, 2000. – С.170-173.

6.​ Дзяк Л.А., Зенков Л.Р., Кириченко А.Г. Эпилепсия. — Киев: Книга плюс, 2001. – 168с.

7.​ Карлов В.А. Эпилепсия как клиническая и нейрофизиологическая проблема // Журнал неврологии и психиатрии. — 2000. — № 9, — С. 7—15.

8.​ Колупаева Л.О. Современные аспекты лечения эпилепсии // Тезисы и доклады XII Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии». Часть II. М.: ИМЕДИС, 2006. – С. 189-193.

9.​ Куринная Е.А.. Барабанова М.А. Опыт терапии фармакорезистентных форм эпилепсии в амбулаторных условиях // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — №10 – С. 67.

10.​ Мальмгрен К. Лечение эпилептического статуса // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — №10 – С. 69-70.

Шапкарин В.О.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *