Диагностика и лечение бронхиальной астмы

Для назначения адекватной лекарственной терапии необходима правильная диагностика любого заболевания, в т.ч. и бронхиальной астмы, симптомы которой могут проявляться эпизодически, а потому их значимость может недооцениваться пациентами и врачами. Кроме того, неспецифический характер симптомов может служить причиной постановки неправильного диагноза (например, бронхита со свистящими хрипами, ХОБЛ или одышки, связанной с пожилым возрастом). Неправильный диагноз особенно часто ставится детям, у которых бронхиальную астму могут расценивать как различные формы бронхита или круп, что ведет к неадекватному лечению.

Диагностика бронхиальной астмы обычно основывается на выявлении у больного характерных симптомов, однако исследование функции легких и в особенности подтверждение обратимости нарушений функции легких значительно повышает достоверность диагноза. Это связано с тем, что больные бронхиальной астмой, особенно с длительным стажем заболевания, часто не осознают наличия у них симптомов заболевания или неадекватно оценивают их тяжесть.

Часто диагностировать бронхиальную астму можно на основании таких симптомов, как эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Также существенное значение имеет появление симптомов после эпизодов контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие в семейном анамнезе случаев бронхиальной астмы или атопии. При сочетании бронхиальной астмы и ринита симптомы заболевания могут эпизодически появляться только в определенное время года или присутствовать постоянно (персистирующая бронхиальная астма) с сезонными ухудшениями.

У пациентов с кашлевым вариантом бронхиальной астмы главным, а иногда единственным проявлением заболевания является кашель. Кашлевая бронхиальная астма особенно распространена у детей, наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время; днем проявления заболевания могут отсутствовать.

В связи с вариабельностью проявлений бронхиальной астмы симптомы заболевания дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать. Чаще всего у пациентов выявляют свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие бронхиальной обструкции. Однако у некоторых больных свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха даже при наличии выраженной бронхиальной обструкции. Иногда хрипы отсутствуют у больных с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы вследствие тяжелого ограничения воздушного потока и вентиляции. Однако у таких больных обычно имеются другие клинические признаки, указывающие на наличие и степень тяжести обострения, в том числе цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, вздутая грудная клетка, тахикардия, участие вспомогательных мышц в  акте дыхания и втяжение межреберных промежутков.

Исследование функции легких позволяет оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость, вариабельность и подтвердить диагноз. Несмотря на то что показатели функции легких не строго коррелируют с выраженностью симптомов или другими параметрами оценки контроля над заболеванием как у взрослых, так и у детей, они позволяют получить дополнительную информацию о других аспектах контроля над бронхиальной астмой.

Существуют различные методы оценки степени бронхиальной обструкции, но из них только два используются повсеместно у пациентов в возрасте старше 5 лет: спирометрия и пикфлоуметрия.

У пациентов с жалобами на характерные симптомы бронхиальной астмы, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза может помочь оценка бронхиальной реактивности при прямых провоцирующих воздействиях, такие как ингаляции метахолина и гистамина, либо непрямые провоцирующие воздействия, такие как ингаляции маннитола или физическая нагрузка. Бронхиальная реактивность отражает «чувствительность» дыхательных путей к так называемым триггерам, т.е. факторам, способным вызывать появление симптомов заболевания.

Для оценки активности воспаления в дыхательных путях при бронхиальной астме нередко исследуют спонтанно продуцируемую или индуцированную ингаляцией гипертонического раствора мокроту на клетки воспаления – эозинофилы или нейтрофилы.

В связи с тем, что существует четкая взаимосвязь бронхиальной астмы с аллергическим ринитом, наличие аллергических реакций, аллергических заболеваний и в особенности аллергического ринита увеличивает вероятность бронхиальной астмы у пациентов с симптомами заболевания дыхательных путей. Кроме того, выявление у больных бронхиальной астмой аллергии может помочь в установлении факторов риска, вызывающих симптомы заболевания у конкретных пациентов.

В зависимости от возраста (у младенцев, детей, молодых или пожилых взрослых) при постановке диагноза  бронхиальную астму приходится дифференцировать с разными заболеваниями.

Диагностика бронхиальной астмы у детей младшего возраста представляет собой чрезвычайно сложную задачу и основывается в первую очередь на клинических признаках, оценке симптомов и данных физикального обследования. Установление диагноза бронхиальной астмы у детей со свистящими хрипами влечет за собой важные клинические последствия, поэтому при постановке диагноза необходимо исключить другие причины хронических или рецидивирующих свистящих хрипов. Эпизоды свистящих хрипов и кашля очень часто встречаются у детей даже в отсутствие БА, особенно в возрасте до 3 лет.

О высокой вероятности диагноза «бронхиальная астма» говорит наличие следующих симптомов: частые эпизоды свистящих хрипов (более одного в месяц), кашель или хрипы, вызванные физической нагрузкой, кашель по ночам в отсутствие вирусной инфекции, отсутствие сезонных изменений хрипов, а также сохранение симптомов в возрасте старше 3 лет.

Появление симптомов в неонатальном периоде (в сочетании с недостаточной прибавкой веса), хрипы, связанные с рвотой, признаками очагового поражения легких или сердечнососудистой патологии, указывают на возможность другого заболевания и необходимость дальнейшего обследования.

У большинства пациентов (дети в возрасте старше 5 лет и взрослые) для подтверждения диагноза требуется тщательный сбор жалоб и анамнеза, результаты физикального обследования и выявление обратимой и вариабельной бронхиальной обструкции (желательно с помощью спирометрии).

Поскольку бронхиальная астма широко распространена, она может сочетаться с любой иной патологией вызывающей подобные симптомы, что затрудняет диагностику, оценку степени тяжести и уровня контроля бронхиальной астмы. Это особенно справедливо, когда заболевание сочетается с гипервентиляционным синдромом, дисфункцией голосовых связок и ХОБЛ. Для того чтобы определить роль бронхиальной астмы и сопутствующего заболевания в развитии симптомов у конкретного пациента, нередко требуется проводить не только тщательную диагностику, но и лечение обоих заболеваний.

У пожилых лиц недиагностированная бронхиальная астма служит частой причиной респираторных симптомов, которые проходят на фоне терапии; наличие сопутствующих заболеваний осложняет диагностику. В этих случаях тщательный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки позволяют установить диагноз.

Существует ряд факторов, затрудняющих лечение, оценку уровня контроля и достижение контроля над бронхиальной астмой у пожилых, в том числе: неадекватное восприятие симптомов пациентами, признание одышки «нормальным» состоянием в пожилом возрасте и заниженные ожидания возможностей движения и активности.

Профессиональная бронхиальная астма часто не диагностируется, а благодаря постепенному развитию часто расценивается как хронический бронхит или ХОБЛ, что ведет к неправильному лечению или отсутствию лечения. Это заболевание следует заподозрить в случае появления симптомов ринита, кашля и/или свистящих хрипов, особенно у некурящих пациентов.

Растущее понимание того, что симптомы профессиональной бронхиальной астмы могут сохраняться или прогрессировать даже после прекращения контакта с аллергеном, подчеркивает необходимость ранней диагностики с целью абсолютного исключения дальнейшего воздействия аллергена и назначения лекарственного лечения. Поиск внешних факторов развития заболевания (например, профессиональной формы) должен являться частью первоначальной диагностики. Раннее выявление профессиональных сенсибилизаторов и предупреждение любого последующего их воздействия на сенсибилизированных пациентов являются важными компонентами лечения профессиональной бронхиальной астмы.

Единственным доказанным и признанным вмешательством, способным предупредить развитие бронхиальной астмы, является отказ матери от курения во время беременности или после рождения ребенка.

Обострения заболевания могут быть вызваны многими факторами риска, которые иногда называют триггерами; к их числу относят аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты. Уменьшение воздействия на пациента некоторых из этих факторов риска (например, отказ от курения, уменьшение воздействия пассивного курения, уменьшение или исключение воздействия профессиональных факторов, вызывающих симптомы бронхиальной астмы, отказ от продуктов, пищевых добавок или лекарственных препаратов, вызывающих симптомы заболевания) улучшает контроль над бронхиальной астмой и снижает потребность в лекарственных препаратах. Также следует по возможности избегать других факторов риска (например, аллергенов, вирусных инфекций и воздействия поллютантов). Многие пациенты реагируют на разнообразные факторы, широко распространенные в окружающей среде, поэтому полное исключение контакта с этими факторами обычно невозможно и слишком сильно ограничивает жизнь пациентов.

Важную роль в жизни каждого пациента, страдающего бронхиальной астмой, играют лекарственные препараты для поддержания контроля над заболеванием, который сопровождается снижением чувствительности пациентов к факторам риска.

Многие больные получают (или получали) те или иные противоастматические препараты. Задачей врача является определение у каждого отдельного пациента текущего уровня терапии, уровня контроля и последующая коррекция терапии с целью достижения и поддержания контроля над заболеванием. Контроль над бронхиальной астмой означает, что у пациентов отсутствуют симптомы заболевания (в том числе ночные) или они минимальны, нет ограничений повседневной активности (включая физические упражнения), отсутствует потребность в препаратах неотложной помощи (или она минимальна) и частота обострений крайне низкая. Для больных с достигнутым контролем над бронхиальной астмой характерно крайне редкое развитие приступов и тяжелых обострений заболевания.

Лекарственные препараты для лечения бронхиальной астмы делят на препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия), и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов). Препараты для поддерживающей терапии принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями заболевания. Препараты для облегчения симптомов принимают по потребности; эти лекарственные средства действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя его симптомы.

Препараты для лечения бронхиальной астмы можно вводить разными путями – ингаляционным, пероральным или инъекционным. Главным преимуществом ингаляционного способа введения является возможность доставки препаратов прямо в дыхательные пути, что позволяет достигать локально более высокой концентрации лекарственного вещества и значительно уменьшает риск системных побочных эффектов.

Ингаляционные препараты являются наиболее эффективными средствами из всех существующих препаратов для поддерживающей терапии. Растущее использование, особенно ежедневное использование, препаратов неотложной помощи указывает на ухудшение контроля над бронхиальной астмой и потребность в пересмотре терапии.

После достижения над заболеванием контроля необходимо постоянное мониторирование для его поддержания и выявления необходимых для реализации этой цели минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, что способствует минимизации затрат и максимизации безопасности лечения. С другой стороны, бронхиальная астма представляет собой вариабельное заболевание, что обусловливает потребность в периодической коррекции терапии в ответ на утрату контроля, проявляющуюся ухудшением течения заболевания или развитием обострения.

Уровень контроля над заболеванием должен оцениваться врачом, а также, желательно, и самим пациентом регулярно через равные промежутки времени. Частота визитов к врачу и оценки уровня контроля зависит от исходной тяжести заболевания у конкретного пациента, а также от того, насколько пациент обучен мерам самоконтроля и убежден в важности своих действий для поддержания контроля над бронхиальной астмой.

Эффект от применения противоастматических препаратов можно увидеть только спустя 3–4 мес. При тяжелом заболевании и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть еще более длительным.

Крайне редко возможно полное излечение бронхиальной астмы при помощи аллопатических средств, особенно у детей в возрасте 5 лет и младше, а также в пубертатном периоде. Какими бы ни были причины этого явления, всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения.

Хотя большинство пациентов могут достигнуть целевого уровня контроля, у некоторых больных этого не происходит, несмотря на оптимальную терапию. Если не достигается приемлемого уровня контроля над бронхиальной астмой при лечении препаратами неотложной помощи в комплексе с двумя и более препаратами для контроля течения заболевания, можно считать, что пациент страдает формой заболевания, трудно поддающейся лечению.

При этом целью лечения будет являться снижение до минимума частоты обострений и потребности в неотложной медицинской помощи при одновременном достижении максимально возможного уровня клинического контроля, наименьшего ограничения активности и минимальных ежедневных проявлений заболевания.

Обострения бронхиальной астмы (приступы или острая форма) представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов.

Основные мероприятия по лечению обострений включают повторные ингаляции бронхолитиков короткого действия, раннее применение системных препаратов, кислородотерапию. Целями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

Тяжелые обострения являются опасными для жизни, их лечение должно проводиться под непосредственным врачебным наблюдением. Большинство пациентов с тяжелым обострением должны направляться на лечение в отделение интенсивной терапии. Более легкие обострения, обычно можно лечить в амбулаторных условиях.

Следует особо остановиться на ведении бронхиальной астмы при беременности, хирургическом лечении, рините, синусите и полипозе носа, а также на лечении профессиональной формы заболевания, респираторных инфекций, гастроэзофагеального рефлюкса, аспириновой бронхиальной астмы и анафилаксии.

Во время беременности тяжесть течения заболевания нередко меняется, и больным может потребоваться более пристальное наблюдение и изменение схемы лечения. Плохо контролируемая бронхиальная астма может оказать нежелательное влияние на плод, приводя к повышению перинатальной смертности, увеличению риска преждевременных родов и низкому весу ребенка при рождении. Для детей, рожденных матерями, у которых во время беременности заболевание контролировалась хорошо, общий прогноз в перинатальном периоде сопоставим с прогнозом для детей, рожденных матерями, не болевшими бронхиальной астмой. Обострения заболевания требуют интенсивного лечения с целью предотвращения гипоксии плода.

Гиперчувствительность дыхательных путей, бронхиальная обструкция и гиперсекрeция слизи предрасполагают больных бронхиальной астмой к интра- и послеоперационным осложнениям со стороны органов дыхания. Вероятность этих осложнений зависит от степени тяжести заболевания на момент операции, характера операции (операции на грудной клетке и верхних отделах брюшной полости сопровождаются наибольшим риском) и вида анестезии (наибольший риск представляет общий наркоз с эндотрахеальной интубацией).

У некоторых пациентов заболевания верхних дыхательных путей могут повлиять на функцию нижних отделов. Хотя механизмы такой взаимосвязи не установлены, вероятно, воспаление играет одинаково важную роль в патогенезе ринита, синусита и полипоза носа.

Большинство пациентов с бронхиальной астмой имеют в анамнезе ринит; до 30% больных хроническим ринитом страдают или будут страдать бронхиальной астмой. Ринит часто предшествует бронхиальной астм и является как фактором риска ее развития, так и фактором, связанным с увеличением тяжести симптомов бронхиальной астмы которые может уменьшить лечение ринита.

Синусит представляет собой осложнение инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, аллергического ринита, полипоза носа и других форм назальной обструкции. Как острый, так и хронический синусит может ухудшать течение бронхиальной астмы.

Полипы носа, которые могут сочетаться с бронхиальной астмой и ринитом, а иногда и с гиперчувствительностью к аспирину, наблюдаются, главным образом, у больных старше 40 лет. От 36 до 96% больных с непереносимостью аспирина страдают полипозом носа, а у 29–70% больных с полипами носа может развиваться бронхиальная астма. Детей с полипами носа следует обследовать с целью исключения муковисцидоза и синдрома неподвижных ресничек.

После установления диагноза профессиональной формы бронхиальной астмы важным компонентом ее лечения является устранение (в идеале полное) воздействия фактора, вызывающего симптомы заболевания, которые могут сохраняться даже через несколько лет после прекращения контакта с провоцирующим фактором, особенно если они отмечались в течение длительного времени до устранения воздействия сенсибилизатора.

Респираторные инфекции тесно связаны с бронхиальной астмой, поскольку они провоцируют возникновение свистящих хрипов и увеличение выраженности симптомов у многих больных. По данным эпидемиологических исследований, инфекционными микроорганизмами, вызывающими увеличение выраженности симптомов бронхиальной астмы, обычно являются респираторные вирусы. 

Связь увеличения выраженности симптомов бронхиальной астмы, особенно ночью, с гастроэзофагеальным рефлюксом остается спорной, хотя при бронхиальной астме это состояние встречается примерно в 3 раза чаще, чем в общей популяции. Однако значение терапии, направленной на устранение рефлюкса, для контроля над бронхиальной астмой не выяснено, поскольку такое лечение у больных без четкой связи респираторных симптомов с рефлюксом не всегда улучшает функцию легких, не всегда уменьшает выраженность симптомов и частоту эпизодов ночной бронхиальной астмы или потребность в противоастматических препаратах.

До 28% взрослых пациентов и небольшая часть детей с бронхиальной астмой страдают от обострений, вызванных приемом аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Этот синдром чаще встречается при тяжелой форме заболевания.

Однажды развившись, непереносимость аспирина или НПВП сохраняется на всю жизнь. Больным с аспириновой формой заболевания нельзя принимать аспирин, все продукты, его содержащие, другие анальгетики, ингибирующие циклооксигеназыы-1 (ЦОГГ-1); часто также нельзя принимать гидрокортизона гемисукцинат. Однако такие мероприятия не предотвращают прогрессирование воспалительного заболевания органов дыхания.

Анафилаксия – угрожающее жизни состояние, которое может имитировать или осложнять тяжелую форму бронхиальной астмы. Для эффективного лечения анафилаксии необходима ее ранняя диагностика.

Современные методы лечения бронхиальной астмы основываются на уровне контроля заболевания, а не на степени тяжести. В настоящее время считается доказанным, что адекватное лечение позволяет контролировать клинические проявления бронхиальной астмы – симптомы, нарушения сна, ограничения повседневной активности, нарушение функции легких, потребность в препаратах неотложной помощи. Хотя с точки зрения пациента и общества затраты для достижения контроля над заболеванием кажутся высокими, неадекватное лечение обходится еще дороже.

Несмотря на то, что бронхиальная астма считается неизлечимой, адекватное лечение и сотрудничество врача с пациентом и членами его семьи позволяет достигнуть контроля над заболеванием у большинства пациентов.

Задачами лечения бронхиальной астмы являются:

• достижение и поддержание контроля над симптомами;

• поддержание нормального уровня активности, включая физические нагрузки;

• поддержание функции легких на нормальном или максимально приближенном к нормальному уровне;

• предупреждение обострений заболевания;

• предотвращение нежелательных эффектов противоастматических препаратов;

• предупреждение смертей от бронхиальной астмы.

Эти задачи лечения отражают современные представления о бронхиальной астме. По данным клинических исследований, терапия, направленная на подавление воспаления и устранение его последствий, а также лечение бронхоспазма и связанных с ним симптомов позволяют достигнуть контроля над заболеванием. Кроме того, раннее устранение воздействий факторов риска, вызывающих сенсибилизацию дыхательных путей, может способствовать улучшению контроля над заболеванием и снижению потребности в лекарствах.

Возможны различные подходы к ведению больных с бронхиальной астмой, зависящие от доступности разных видов лечения, предпочтений врачей в разных странах и особенностей систем здравоохранения.

Для успешного лечения бронхиальной астмы необходимо развитие сотрудничества между пациентом и врачом (а также с родителями или лицами, осуществляющими уход за ребенком, в случае заболевания у детей), целью которого является управляемое самоведение, т.е. создание пациенту условий для контроля собственного состояния под руководством лечащего врача.

Хотя медикаментозное лечение больных с подтвержденной бронхиальной астмой является эффективным методом контроля симптомов и улучшения качества жизни, необходимо при любой возможности принимать меры для предотвращения развития заболевания и проявления его симптомов или обострений путем уменьшения или устранения воздействия факторов риска. В настоящее время существует лишь небольшое количество мероприятий, которые можно рекомендовать для профилактики заболевания, так как в развитии его участвуют сложные и до конца не выясненные механизмы.

С точки зрения аллопатии, бронхиальная астма считается неизлечимым заболеванием. Применение методов БРТ и ВРТ позволяет достичь длительной ремиссии и отказа от приёма препаратов, а от лёгких форм заболевания возможно излечиться и вовсе.

БРТ и ВРТ позволяют с точностью до 90-95% диагностировать любое заболевание, исключив вероятность неверного назначения методов лечебного воздействия, и , тем самым, в более короткие сроки приблизить пациента к излечению.

В случае подозрения аллергической формы бронхиальной астмы проводят тестирование для выявления сенсибилизатора с последующим приготовлением препарата — информационного антиаллергена. В случае с профессиональной формой заболевания  применима аналогичная практика, т.е., выявление сенсибилизатора с тем, чтобы потом его легче было устранить, а также создать компенсаторный препарат и адекватную рецептуру аппаратурного воздействия. В случае выявления наличия в организме больного возбудителей паразитарной природы — хламидий, вирусов, простейших, стафилококков и т.п., — также проводится лечебное аппаратурное воздействие с целью их истребления.

Далее определяют геопатогенные и электромагнитные нагру­зки. При выявлении указанных отягощений готовится антипрепарат. Для всех больных приготавливаются гомеопатические препара­ты, в первую очередь дренажные, а далее — конституциональные.

При сохранении правильного порядка лечения сначала будут улучшаться и восстанавливаться глубинные процессы в выделительной и нервной системах, затем, только после коррекции онкологических дегенеративных, предонкологических тенденций в ослабленных органах, аутоиммунных процессов, потом астматических процессов. Эти стадии лечения протекают с фазой обострения, т.е., усиленной фазой секреции, в том числе сначала в дыхательных путях, затем на коже, они закономерны и обязательны, поэтому в начале тестирования лечебных препаратов не сразу подбираются лекарства от астмы, а наоборот, те средства, которые проводят более глубокое очищение и обладают антидегенеративным,   противоревматическим спектром действия.   На  этом   этапе   тестируются препараты, которые активируют естественные пути выведения токсинов через дренажные системы организма.

Сначала уходят более свежие функциональные динамичные нарушения, затем те, которые зафиксировались на органическом уровне, последовательно происходит очищение от всех проблем до генетического уровня, который не поддается коррекции, если не освобождены подходы к нему.

В. О. Шапкарин

Статья подготовлена по материалам книг:

  1. Готовский М. Ю., Перов Ю.Ф., Чернецова Л. В. Биорезонансная терапия. – М.: Имедис, 2008. – 176 с.
  2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. – М.: Атмосфера, 2008. – 108 с.
  3. Солопов В. Н. Астма. Эволюция болезни. – М.: Готика, 2001 – 208 с.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *