Бронхиальная астма: распространённость, провоцирующие факторы и механизмы развития

Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемой здравоохранения. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти. В большинстве стран распространенность бронхиальной астмы возрастает, особенно среди детей. Бронхиальная астма наносит значительный ущерб, связанный не только с затратами на лечение, но также с потерей трудоспособности и менее активным участием больных в семейной жизни.

По оценкам ВОЗ и GINA (программа Global Initiative for Asthma – «Глобальная инициатива по бронхиальной астме»), в мире около 300 млн. больных бронхиальной астмой, при этом, распространенность бронхиальной астмы в разных странах мира колеблется от 1 до 18%, а умирают от бронхиальной астмы 250 000 человек в год.

Согласно данным Российского респираторного общества, по результатам эпидемиологических исследований в России, распространенность бронхиальной астмы среди детей составляет от 5,6 до 12,1%, а среди взрослых – 5,6–7,3%; смертность же на 100 000 населения не превышает 0,6–0,7 случая в год.

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром.

В основе физиологии бронхиальной астмы лежит эпизодически возникающая бронхиальная обструкция, для которой характерно ограничение скорости воздушного потока на выдохе и которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения. Ведущим морфологическим признаком является воспаление в дыхательных путях, иногда сопровождающееся их структурными изменениями.

В этиологии бронхиальной астмы существенную роль играют такие составляющие, как генетические особенности и окружающая среда, но поскольку патогенез заболевания не установлен, его определение носит в основном описательный характер.

Выявлено значительное число факторов риска развития бронхиальной астмы, которые можно разделить на факторы, обусловливающие развитие заболевания, и факторы, провоцирующие появление симптомов. Некоторые факторы относятся к обеим группам. В первую группу входят внутренние факторы (в первую очередь, генетические), ко второй обычно относятся внешние факторы. Однако механизмы влияния этих факторов на развитие и проявления бронхиальной астмы являются сложными и взаимозависимыми. Например, предрасположенность к бронхиальной астме, вероятно, определяется как взаимодействием генов между собой, так и их взаимодействием с внешними факторами. Кроме того, появляются данные о том, что особенности развития – например, созревание системы иммунного ответа и сроки контакта с возбудителями инфекций в первые годы жизни ребенка – также являются важными факторами, влияющими на риск развития бронхиальной астмы у генетически предрасположенных лиц.

Кроме того, некоторые из факторов, хотя и не являются причинными, связаны с повышенным риском заболевания. Выраженные расовые и этнические различия в распространенности БА отражают существующие генетические различия в сочетании с существенным влиянием социально-экономических факторов и окружающей среды. В свою очередь, наличие взаимосвязи между бронхиальной астмой и социально-экономическим статусом вероятно, отражает различия в образе жизни, например в уровне контакта с аллергенами, а также в доступности медицинской помощи и т.п.

К внутренним факторам относится наследственность, избыточная масса тела и пол.

Наследственный компонент участвует в патогенезе бронхиальной астмы, но весьма сложным образом. В настоящее время показано, что в патогенезе БА участвуют многочисленные гены, причем в различных этнических группах эти гены могут быть разными. Однако поиск специфического гена (или генов), участвующего в формировании предрасположенности к атопии или бронхиальной астме, продолжается, так как имеющиеся результаты противоречивы. Помимо генов, определяющих предрасположенность к бронхиальной астме, существуют гены, связанные с ответом на лечение противоастматическими препаратами.

Показано, что избыточная масса тела также является фактором риска бронхиальной астмы. Определенные медиаторы, в частности лептин, могут влиять на функцию дыхательных путей и увеличивать вероятность развития бронхиальной астмы.

Фактором риска бронхиальной астмы у детей является мужской пол. У детей в возрасте младше 14 лет распространенность бронхиальной астмы почти в два раза выше у мальчиков, чем у девочек. По мере взросления половые различия сглаживаются, и среди взрослых распространенность бронхиальной астмы у женщин превосходит распространенность среди мужчин. Причины таких половых различий не установлены, однако известно, что размеры легких при рождении у мальчиков меньше, чем у девочек, а у взрослых наблюдается обратное соотношение.

Внешние факторы, влияющие на риск развития бронхиальной астмы, нередко являются также стимулами, провоцирующими появление симптомов заболевания, – так, профессиональные сенсибилизаторы относятся к обеим категориям. Однако существуют некоторые важные факторы, провоцирующие появление симптомов бронхиальной астмы (например, загрязнение воздуха и некоторые аллергены), которые напрямую не связаны с развитием бронхиальной астмы.

Хотя хорошо известно, что аллергены помещений и внешние аллергены могут вызывать обострения бронхиальной астмы, их специфическая роль в развитии заболевания не вполне ясна, а взаимосвязь между контактом с аллергеном и сенсибилизацией у детей носит непрямой характер. Она зависит от вида аллергена, дозы, длительности контакта, возраста ребенка и, вероятно, генетической предрасположенности. У детей, выросших в сельской местности, отмечается сниженная частота развития бронхиальной астмы, что может быть связано с наличием в окружающей среде эндотоксина.

C формированием астматического фенотипа связывают различные вирусные инфекции в младенческом возрасте. Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и вирус парагриппа формируют симптоматическую картину (включая бронхиолит), во многом напоминающую проявления бронхиальной астмы у детей. Данные ряда длительных проспективных исследований, включавших детей, госпитализированных с подтвержденной РСВ-инфекцией, показали, что примерно у 40% из них сохраняются свистящие хрипы или развивается бронхиальной астма в старшем возрасте.

Известно свыше 300 веществ, взаимосвязанных с развитием профессиональной бронхиальной астмы, которую определяют как бронхиальную астму, обусловленную контактом с аллергеном на рабочем месте. К профессиональным сенсибилизаторам относятся вещества с низкой молекулярной массой и высокой активностью.

Профессиональной бронхиальной астмой, главным образом, заболевают взрослые: по оценкам ВОЗ и GINA, профессиональные сенсибилизаторы служат причиной примерно каждого десятого случая бронхиальной астмы у взрослых трудоспособного возраста. Бронхиальная астма является самым частым профессиональным заболеванием органов дыхания в индустриальных странах. В большинстве случаев профессиональная бронхиальная астма развивается при участии иммунологических механизмов после латентного периода продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет после начала контакта с аллергеном.

Для многих профессиональных сенсибилизаторов существуют концентрации, превышение которых резко повышает риск сенсибилизации. Наличие атопии и курение табака может увеличивать риск профессиональной сенсибилизации, однако проведение массовых обследований с целью выявления атопии не имеет существенного значения для профилактики профессиональной бронхиальной астмы. Самым важным методом предотвращения развития профессиональной бронхиальной астмы является устранение или уменьшение контакта с профессиональными сенсибилизаторами.

Курение табака у больных бронхиальной астмой сопровождается ускоренным ухудшением функции легких, увеличением степени тяжести бронхиальной астмы, может приводить к снижению ответа на лечение ингаляционными и системными препаратами, а также уменьшает вероятность достижения контроля над бронхиальной астмой.

Курение затрудняет достижение контроля над бронхиальной астмой, сопровождается повышенной частотой обострений и госпитализаций, ускоренным снижением функции легких и увеличенным риском смерти. У курящих больных бронхиальной астмой воспаление в дыхательных путях может иметь преимущественно нейтрофильный характер, такие больные плохо отвечают на терапию применяемыми препаратами.

Воздействие табачного дыма в пренатальном и постнатальном периоде сопровождается умеренно выраженными неблагоприятными эффектами, в том числе повышенным риском появления астмоподобных симптомов в раннем детстве. Исследования функции легких ребёнка сразу после рождения показали, что курение матери во время беременности оказывает влияние на развитие легких. Кроме того, у детей курящих матерей в четыре раза повышен риск развития свистящих хрипов на первом году жизни. Контакт с табачным дымом в окружающей среде (пассивное курение) увеличивает риск развития заболеваний нижних дыхательных путей как на первом году жизни, так и в более старшем возрасте.

Данные о роли внешнего загрязнения воздуха в развитии бронхиальной астмы остаются противоречивыми. У детей, выросших в условиях загрязнения воздуха, отмечается сниженная функция легких, однако взаимосвязь этого снижения с развитием бронхиальной астмой не установлена. Показана взаимосвязь между развитием обострений бронхиальной астмы и увеличением степени загрязненности воздуха; причем обострения могли развиваться в ответ как на общее повышение загрязненности воздуха, так и на увеличение концентрации специфических аллергенов, к которым сенсибилизированы пациенты.

Значение питания, в особенности грудного вскармливания, для развития бронхиальной астмы изучалось в многочисленных исследованиях. В целом показано, что у детей, вскармливавшихся детским питанием на основе цельного коровьего молока или соевого белка, частота свистящих хрипов в раннем детстве была выше, чем у детей, получавших грудное молоко.

По некоторым данным, можно предположить, что определенные особенности питания в западных странах, например повышенное потребление продуктов высокой степени технологической обработки и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей), увеличенное поступление ω-6-полиненасыщенной жирной кислоты (в составе маргарина и растительных масел) и сниженное – ω-3-полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы), также играют роль в росте частоты бронхиальной астмы и атопических заболеваний в последние годы.

Выделяют разнообразные механизмы развития бронхиальной астмы. Несмотря на разнообразие клинических проявлений бронхиальной астмы и клеток, участвующих в патогенезе заболевания, неизменной чертой этого заболевания является воспаление дыхательных путей. Симптомы бронхиальной астмы возникают эпизодически, однако воспаление дыхательных путей имеет хронический характер; не установлено четкой взаимосвязи между степенью тяжести заболевания и интенсивностью воспаления. У большинства больных воспалительный процесс охватывает все дыхательные пути, включая верхние отделы и полость носа. Воспалительный процесс имеет универсальный характер при разных клинических формах бронхиальной астмы и не зависит от возраста больных.

Помимо воспалительной реакции, в дыхательных путях больных бронхиальной астмой также выявляются характерные структурные изменения, которые часто рассматривают как процесс ремоделирования бронхов. Отчасти эти изменения зависят от степени тяжести заболевания и могут приводить к плохо обратимому сужению дыхательных путей. Указанные изменения могут быть результатом восстановительных процессов в ответ на хроническое воспаление.

Бронхиальная гиперреактивность представляет собой характерное функциональное нарушение при бронхиальной астме, в результате, воздействие стимула, безопасного для здорового человека, вызывает у больного бронхиальной астмой сужение дыхательных путей, которое приводит к вариабельной бронхиальной обструкции и эпизодическому появлению симптомов. Сужение дыхательных путей представляет собой универсальный заключительный этап патогенеза бронхиальной астмы, приводящий к появлению симптомов заболевания и характерным физиологическим изменениям и может быть обусловлено несколькими факторами.

Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением и восстановительными процессами в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения. Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности установлены лишь частично.

Врезультате воздействия на пациента факторов риска, или триггеров, к которым относится физическая нагрузка, воздушные поллютанты и даже определенная погода (например, гроза) может развиваться обострение. Более длительное ухудшение обычно отмечается вследствие вирусных инфекций верхних дыхательных путей (в особенности вызванных риновирусом или респираторно-синцитиальным вирусом) или контактом с аллергеном. Результатом этого является повышение активности воспаления (острого или хронического) в нижних дыхательных путях, которое может сохраняться в течение нескольких дней или недель.

У некоторых больных тяжелой бронхиальной астмой развивается прогрессирующая бронхиальная обструкция, не полностью обратимая под действием существующей терапии. Это может отражать структурные изменения дыхательных путей при хронической бронхиальной астме.

У определенной части больных развивается бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению и относительно нечувствительная к применяемым препаратам. Причины этого не установлены. Данная форма заболевания часто сочетается с плохим выполнением врачебных назначений и психологическими или психиатрическими нарушениями. Однако в некоторых случаях она может быть обусловлена генетическими факторами. У многих больных, трудно поддающаяся лечению форма заболевания отмечается с самого его начала, а не развивается из более легких форм.

Для назначения адекватной терапии необходима правильная диагностика бронхиальной астмы.

В. О. Шапкарин

Статья подготовлена по материалам книг:

1.​ Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. — М.: Атмосфера, 2008. — 108 с.

2.​ Солопов В. Н. Астма. Эволюция болезни. — М.: Готика, 2001 — 208 с.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *